붙임 1		순천사회적경제기업 공공구매 상담회 신청서

기 업 명

대표자명

전화번호

휴대전화번호

팩스번호

e-mail

사업자등록번호

인증번호

사업장 소재지

홈페이지

상담회

참여기업

담당자

인적사항

성명

연락처

직위

(직급)

e-mail

공공구매

매출실적

‘20년도 매출액

‘21년도 매출액

주요(공공기관) 납품실적

사회적경제

유형

(*중복가능)

□ (예비)사회적기업	□ (사회적)협동조합
□ 자활기업	□ 마을기업
□ 소셜벤처	□ 사회적농장

우선구매 관련

추가 인증현황

(*중복가능)

(□ 체크 요망)
□ 여성기업	□ 장애인표준사업장
□ 장애인기업	□ 중증장애인생산품시설
□ 녹색제품(친환경,GR)	□ 직접생산확인증명서
□ 기술개발제품 (성능인증,NET,NEP,GS,우수조달물품,구매조건부 R&D사업을 통해 개발된 제품)
□ 기타인증현황 ( )

기업 소개

객관적인 기업의 장점이나 차별점 위주로

간단한 작성 부탁드립니다.

주요생산품목

구분	상품명	상품 카테고리
1
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9
10

카테고리

작성참조

상품(패션잡화) / 상품(디지털/가전) / 식품(가공식품) / 상품(생활/취미) / 상품(가구/홈데코) / 상품(농수축산) / 상품(사무용품) / 상품(식물류) / 상품(패션잡화/공예) / 상품(기념품) / 상품(뷰티) / 상품(주방용품) / 상품(욕실청소용품) / 상품(기타:

서비스(교육) / 서비스(환경) / 서비스(사회복지) / 서비스(소독, 방역/ 서비스(건물위생관리업) / 서비스(출장세차) / 서비스(기업/행정) / 서비스(홍보) / 서비스(운송) / 서비스(보건) / 서비스(기타:

당사는 「순천사회적경제 공공구매 상담회」 에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

2022년    월     일

기업명 :		대표자 :

전남사회적경제유통지원센터장  귀  하

붙임 2		개인정보 수집 이용 및 동의서

수집 및 이용 부서

전남사회적경제유통지원센터

농업회사법인㈜남도인

① 개인(기업)정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	순천사회적경제 공공구매 상담회 운영에 따른 기업 정보 수집
수집하려는 개인정보의 항목	대표자	성명, 주소, 연락처, 이메일, 소속, 직위
	기업	기업명, 소재지, 사업자등록번호, 인증현황 데이터 등 연계 정보
개인정보의 보유 및 이용기간	행사 종료 후 1년 간
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	개인(기업) 정보 주체는 동의를 거부할 권리가 있으며, 정보수집 거부 시 본 사업 신청이 불가합니다.

② 개인(기업)정보 3자 제공

정보를 제공받는 자	순천사회적경제 공공구매 상담회 운영기관(순천시 지역경제과, 전남사회적경제유통지원센터, 농업회사법인(주)남도인, 인사이트미디어랩, 참여 공공기관)
정보를 제공 받는 자의 이용 목적	순천시 사회적경제 공공기관 구매 상담회 참가기업 정보 공유
제공되는 정보 항목	대표자	성명, 주소, 연락처, 이메일, 소속, 직위
	기업	기업명, 소재지, 사업자등록번호, 인증현황 데이터 등 연계 정보
정보를 제공 받는 자의 정보 보유 및 이용기간	행사 종료 후 1년 간
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	개인(기업) 정보 주체는 동의를 거부할 권리가 있으며, 정보수집 거부 시 본 사업 신청이 불가합니다.

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2022년    월      일

성명 : 김유        미